सेवा में,
             जन सूचना अधिकारी,
             (विभाग/कार्यालय का पता),
             जिला का नाम:-
             राज्य का नाम:-
             पिन कोड:-

विषय:-  सूचना का अधिकार अधिनियम 2005 की धारा                   6(1) और 6(3) के अन्तर्गत सूचना प्रदान करने                      हेतु।

श्रीमान जी,
               मैं(अपना नाम)[मकान नंबर xxx],{कालोनी का नाम}(शहर)का निवासी हूँ।मेरी पत्नी(पत्नी का नाम)ने महिला सेल(शहर जहाँ आपकी पत्नी ने दरखास्त दी थी)में एक दरखास्त संख्या xxx,दिनांक zz-zz-zzzz दी थी।जो आपके कार्यालय के अंतर्गत आती है।मुझे सूचना का अधिकार अधिनियम 2005 के अन्तर्गत निम्नलिखित सूचना प्रदान करें:-

(1)   मेरी पत्नी(पत्नी का नाम)ने जो दरखास्त महिला सेल(शहर जहाँ आपकी पत्नी ने दरखास्त दी थी)में दी थी उसकी प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(2)   मेरी पत्नी(पत्नी का नाम)ने जो भी दस्तावेज अपनी दरखास्त के साथ संलग्न किये,उसकी प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(3)   मेरी पत्नी(पत्नी का नाम) और मेरे द्वारा जो उपस्थिति हस्ताक्षर किये गए,उस उपस्थिति पत्रक की प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(4)   मेरी पत्नी(पत्नी का नाम)द्वारा जो स्त्रीधन सूची दी गयी,उसकी प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(5)   मेरे द्वारा जो भी दस्तावेज दिए गए इस मामले(केस)में,उसकी प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(6)   मेरे द्वारा जो भी लिखित उत्तर दिए गए इस पूरे मामले में उन सब की प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(7)   मेरी पत्नी(पत्नी का नाम)द्वारा जो भी लिखित उत्तर दिए गए उनकी प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
(8)   जाँच अधिकारी या सम्बंधित अधिकारी द्वारा बनायीं गयी रिपोर्ट या अंतिम जाँच प्रतिवेदन की प्रमाणित प्रतिलिपि प्रदान करें।
                      अगर यह सूचना आपके कार्यालय के अन्तर्गत नहीं आती है तो सूचना का अधिकार अधिनियम 2005 की धारा 6(3) के अन्तर्गत आप इस निवेदन/प्रार्थना पत्र को सम्बंधित कार्यालय में पहुँचाने की कृपया करें।और इसकी सूचना भी लिखित तौर पर मुझे भेजें ताकि उस सम्बंधित कार्यालय से अगर मुझे जवाब न आये तो मैं उस सम्बंधित कार्यालय में प्रथम अपील कर सकूँ।
                                 मैं इस प्रार्थना पत्र के साथ सूचना प्रदान करने हेतु फीस डाक सम्बन्धी विधि(पोस्टल आर्डर)नंबर xxx,दिनांक zz-zz-zzzz,मूल्य yyरुपये के रूप में संलग्न कर रहा हूँ।
                             कृपया करके जल्द से जल्द तीस दिन के अन्दर मुझे सूचना प्रदान करने की कृपा करें।मैं आपका अति आभारी रहूँगा।
                    सह धन्यवाद।
आपका
(अपने हस्ताक्षर)
अपना नाम,
मकान नंबर:-
कालोनी:-
शहर:-
जिला:-
राज्य:-
पिन कोड:-
मोबाइल नंबर:-
दिनांक आज की:-